실비보험에서 보상하지 않는 병원비 항목 요약

실비보험가입은 했는데 오늘 다녀온 병원비가 보상이 되는지 셀프체크해보고 싶을 때 있죠. 그럴 때 가장 먼저 체크해볼 내용은 실비보험에서 보장하지 않는 항목입니다.

 

보험회사에서 실손의료보험으로 보장하지 않는 항목으로 상식적인 내용이라고 볼 수 있습니다. 예를들면 미용목적 수술이나 보험금을 위해 고의로 병원을 다니는 등의 내용입니다.

 

이 내용을 쭉 읽어보고 머릿속에 넣어두면 내가 병원을 갈 때 실비보험으로 보장을 받을 수 있을지, 아닌지 어느정도 감이 옵니다.

📁실비보험 뜻 정확히 이해하기: 실손의료비보험이란 무엇인가!

실비보험 뜻 정확히 이해하기: 실손의료비보험이란 무엇인가!

 

실비보험에서 보상하지 않는 항목

실손의료보험에서 상해, 질병 상관없이 공통적으로 보상하지 않는 경우입니다. 

 

대부분의 보험사에서 보상하지 않는 내용은 비슷한데, 가입시기에 따라 차이가 있을 수 있어요. 정확하게 확인하려면 내 보험약관을 찾아서 '회사가 보상하지 않는 사항' 부분을 찾으면됩니다. 아래처럼 보상하지 않는 내용을 확인할 수 있어요.

 

■ 피보험자가 고의로 자신을 해친경우

■ 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친경우

■ 계약자가 고의로 피보험자를 해친경우

■ 피보험자가 임신, 출산(제왕절개 포함), 산후기로 통원한 경우

■ 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인해 통원한 경우

■ 정당한 이유 없이 피보험자가 통원, 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 의료비

■치과치료, 한방치료에서 발생한 비급여 의료비

■건강검진, 예방접종, 인공유산에 든 비용

■영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식물 (체내,체외 인공수정 포함), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용

■의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이, 보조기등의 구입, 대체비용.

■아래 신체 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료비

• 쌍커풀수술 (안검하수, 안검내반등은 보상), 코성형수술, 유방확대, 축소술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등
• 사시교정,안와격리증의 교정 등 시력개선 목적이 아닌 외무개선 목적의 수술
• 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기위한 시력 교정술 

■외모개선 목적의 다리정맥류 수술

■진료와 무관한 각종 비용

■의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

■외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비

■자동차보험 또는 산재보험에서 보상받는 의료비

 

상해, 질병 실손의료비에서 추가로 보상하지 않는 항목

상해, 질병 실손의료보험에서 추가로 보상하지 않은 내용입니다. 참고로 본인이 상해, 질병 실손의료비 모두 가입이 되었는지도 확인해보세요. 간혹 하나씩 시차를 두고 가입하는 경우도 있습니다.

 

상해  실비보험 에서 추가로 보상하지 않는 내용입니다.

■ 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무, 동호회활동 목적으로 한 다음의 하나에 해당하는 행위로 인해 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않음

• 전문 등반, 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩
• 모터보트, 자동차 또는 오토바이에의한 경기, 시범, 행사, 연습 또는 시운전
• 선박승무원, 어부, 사공, 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람의 직무상 선박탑승

■ 응급환자에 해당하지 않는 자가 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료

 

질병 실비보험에서 추가로 보상하지 않는 내용입니다. 

■ 아래에 해당하는 입원의료비는 보상하지 않음. 단, 질병사인분류 코드에 따라 일부는 보상할 수 있음. 

1. 정신 및 행동장애(F04∼F99)
   (다만, F04∼F09, F20∼F29, F30∼F39, F40∼F48, F51, F90∼F98과 관련한 치료에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상합니다)
2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증 (N96~N98)
3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원한 경우(O00~O99)
4. 선천성 뇌질환(Q00~Q04)
5. 비만(E66)
6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)
7. 직장 또는 항문질환 중 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 부분(I84, K60~K62, K64)

 

■ 다음 어느 하나에 해당하는 경우도 보상하지 않습니다. 

• 단순한 피로 또는 권태
• 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코, 점, 모반, 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
• 발기부전, 불감증, 단순코골음, 치료를 동반하지 않는 단순포경, 업무나 일상생활에 지장없는 검열반 등 안과질환

■ 인간면역결핍바이러스 감염으로 인한 치료비

 

4세대 실비보험 가입자라면 하나 더 체크!

4세대 실비부터는 특약에 가입하지 않은 경우 아래 내용은 기본 실손의료보험에서 보상하지 않습니다. (3대 비급여 치료)

1. 도수치료·체외충격파치료·증식치료로 인하여 발생한 비급여의료비
2. 비급여 주사료(다만, 항암제, 항생제(항진균제를 포함합니다), 희귀의약품은보상합니다
3. 자기공명영상진단(MRI/MRA)으로 인하여 발생한 비급여의료비(조영제, 판독료를 포함합니다)
4. 제1호, 제2호, 제3호와 관련하여 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 발생한 본인부담의료비

---

📁내 실비보험 자기부담금 간단하게 확인하는 방법

내 실비보험 자기부담금 간단하게 확인하는 방법

📁실손의료비보험 자기부담금 1-4세대 가입시기별 정리

실손의료비보험 자기부담금 1-4세대 가입시기별 정리

종신보험이란? 뜻과 가입 전 알아둘 내용

종신보험이란? 뜻과 가입 전 알아둘 내용